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受講生〜修了生の方
　　資格認定試験　お申込フォーム
※　ご入力にあたって半角カタカナは使用しないでください。
※　赤枠項目 は入力必須項目です。
※　受験料は5,000円（税込）です。（受験料とお申込が揃った時点でお申込完了となります）

受験料振込先は以下の通りです。

◎金融機関
◆ 三菱東京UFJ銀行 大伝馬町支店 普通預金 0932033
◆ 三井住友銀行 浅草橋支店 普通預金 0993611
◆ ゆうちょ銀行 振替口座 00100-0-607379
  ※口座名義　 特定非営利活動法人　日本成人病予防協会
トクヒ）ニホンセイジンビョウヨボウキョウカイ
※ 日本医協学院主催の健康管理士一般指導員合格対策講座の振込口座とは異なりますのでご注意ください。
※ ご本人の氏名と受講生番号を明記してください。
※ お振込手数料はご負担いただきますようお願いいたします。
※ 通信欄に、「資格認定試験受験料」とご記入ください。
※ お振込明細書（領収書）は試験が終了するまで必ず保管してください。

受験希望日
(１つお選びください)
※ 必ずご自身の受験予定をご確認の上、受験希望日をご選択ください。

平成24年
5月20日(日)　名古屋・愛知県産業労働センター
6月10日(日)　札幌・札幌市教育文化会館
6月17日(日)　東京・明治大学会場決定！
7月21日(土)　広島・アステールプラザ　
7月22日(日)　大阪・エル・おおさか
8月25日(土)　福島・福島テルサNEW
8月26日(日)　仙台・ショーケー本館ビル
9月2日(日)　香川・アルファあなぶきホール会場決定！
9月23日(日)　長野・長野県教育会館
10月13日(土)　鹿児島・鹿児島県老人福祉会館NEW
10月14日(日)　福岡・福岡朝日ビル
10月21日(日)　金沢・金沢勤労者プラザ
10月21日(日)　東京・機械振興会館会場決定！
11月11日(日)　名古屋・愛知県産業労働センター
11月18日(日)　大阪・エル・おおさかNEW
12月2日(日)　札幌・道特会館NEW
12月9日(日)　新潟・新潟テルサNEW

※スケジュールが＜予定＞の会場をお申込みの場合は、決定次第こちらからご連絡いたします。
当日事前講習（無料） 選択してください
氏名
↓フリガナ（全角カタカナ）
受講生番号
 （半角数字）
生年月日 年 月 日 （半角数字）
年齢 歳 （半角数字）
自宅住所
〒 - （半角数字）
（都道府県を選択してください）
（マンション・アパート名、方等までご記入をお願いいたします）
自宅電話番号 （半角数字）
勤務先名称 ※　送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須
勤務先住所 ※　送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須
〒 - （半角数字）
（都道府県を選択してください）
（ビル名までご記入をお願いいたします）
勤務先電話番号 ※　送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須
（半角数字）
受験票及び試験結果の送付先
その他を選択の場合↓下に記入してください。
受験料振込
金融機関		 月 日頃に （半角数字）

日本成人病予防協会 宛
ご連絡事項
メールに控えを送る 控えを送る（送信元へ写しを送信）
※　写しが必要な場合は、チェックをしてください
E-mail （半角英数字）
私は、日本医協学院の健康管理士一般指導員受験対策講座を修了しましたので、日本成人病予防協会が実施する「健康管理士一般指導員資格認定試験」の受験申込をいたします。
　

特定非営利活動法人 日本成人病予防協会
「資格認定試験」係
〒103-0004 東京都中央区東日本橋3-5-5　日本医協第2ビル
TEL　03-3661-0175　FAX　03-3669-4733
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