健康管理士 資格登録申込フォーム

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  • ご記入の際、英数字以外は全て全角の文字をご使用ください。
  • ご提出いただくファイルは、画像データ(jpg、jpeg)のみになっておりますので、ご了承ください。
  • メールでご連絡することがありますが、E-mailアドレスの記入ミスが多く、 返信ができないことがしばしばありますので、間違いの無いようお願いいたします。
  • こちらのフォームでうまく送信できない場合は、大変お手数ですが、
    toi_j@japa.org まで画像データ(必要事項入力後)を添付の上お送りください。
  • ご記入いただきました個人情報は、日本成人病予防協会でのみ使用するもので流用することはございません。
私は、特定非営利活動法人 日本成人病予防協会の会則に賛同して賛助会員として入会し、資格登録を申し込みます。登録後は、「健康管理士一般指導員」としての矜持と役割を認識し、会則に従って活動いたします。
日本成人病予防協会会則

申込者情報
受講生番号
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氏名(漢字)
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氏名(ふりがな)
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氏名(ローマ字)
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生年月日 西暦
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送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須

勤務先住所

送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須

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勤務先電話番号
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最終学歴
保有資格
写真添付

資格証用の画像データ(鮮明に写っている顔写真)を添付してください。
サイズ容量は5MBまでです。
添付していただけるファイルは、画像データ(jpg、jpeg)のみとなっております。
推奨サイズ 左右330pixel×天地377pixel以上、解像度 300dpi以上


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配信希望の方は「希望する」をご選択のうえ、必ずPCメールを入力してください。

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資格登録と合わせて各種グッズ等を購入希望の方は、ご購入希望商品を選択してください。
資格登録時のみ購入可能なお得な「スターターセット」もございます。


購入品選択
項目    価格 数量
資格登録料(必須) 16,000
スターターセットA 下記3つのセットです。
ご希望の色をお選びください。
5,000
ほすぴバインダー
健康管理士ネックストラップ
認定証ファイル
スターターセットB 下記5つのセットです。
健康クリアファイル以外はご希望の色またはデザインをお選びください。
8,500
ほすぴバインダー
健康管理士ネックストラップ
認定証ファイル
健康クリアファイル(肥満対策/高血圧対策)(5枚×2入り)
健康管理士名刺(片面)
ほすぴバインダー グリーン 1,200
ピンク 1,200
健康管理士ネックストラップ グリーン 1,200
レッド 1,200
パープル 1,200
スカイブルー 1,200
認定証ファイル ワインレッド 3,000
ネイビー 3,000
健康クリアファイル 肥満対策 1,200
高血圧対策 1,200
健康管理士名刺(100枚) 片面 3,000
片面(すこはぴちゃん入り) 3,000
両面 3,500
両面(すこはぴちゃん入り) 3,500
バッジ JAPAブラック 8,000
JAPAワインレッド 8,000
すこはぴブルー 4,000
すこはぴピンク 4,000
ゴールドA 10,000
ブルー 4,000
グリーン 4,000
ピンブローチ ゴールドP 10,000
ブルーP 4,000
レッドP 4,000
ほすぴ 145号
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146号
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合計金額 0
お支払い方法 ▼決済方法について
振込先金融機関 日頃にお振込予定 (半角数字)

日本成人病予防協会 宛

決済方法について

クレジットカード

クレジットカードをご利用いただき賛助会員入会金・初年度賛助会員年会費等をお支払する方法です。
取り扱いカードは、以下の通りです。

Visa、Master、JCB、Amex、Diners

「資格登録申込フォーム」で必要情報を入力後、リンク先でクレジットカード情報を入力し「確定する」ボタンを押すと決済が完了します。
※クレジットカード払いは、ご本人名義のカードのみご利用可能です。

コンビニ決済

コンビニ決済をご利用いただき賛助会員入会金・初年度賛助会員年会費等をお支払する方法です。
「資格登録申込フォーム」で必要情報を入力後、リンク先で表示されるお支払方法に従い、支払期限までにお手続きください。

<ご利用可能コンビニ>

セブンイレブン、ローソン、ファミリーマート、ミニストップ、サークルKサンクス、デイリーヤマザキ、セイコーマート

※支払期限は、申込日から14日以内になります。
※支払完了後にお申込みが完了したことになりますので、ご注意ください。
※コンビニ決済は、日本国内のみの対応とさせていただきます。

金融機関への送金

賛助会員入会金・初年度賛助会員年会費等を当協会の指定口座へ送金してお支払する方法です。
「資格登録申込フォーム」で必要情報を入力してください。
※ご本人の氏名と資格番号(数字のみ)を明記してください。 例:H-0175→0175(明記できない場合 は省略可)
※送金手数料は、ご負担ください。
※ご利用明細票は、資格証、認定証等がお手元に届くまで必ず保管してください。
※送金完了後にお申込みが完了したことになりますので、ご注意ください。

<振込先金融機関>
●三菱UFJ銀行 大伝馬町支店 普通 0932033
●三井住友銀行 浅草橋支店 普通 0993611
●ゆうちょ銀行 振替口座 00100-0-607379
口座名義: 特定非営利活動法人日本成人病予防協会 トクヒ)ニホンセイジンビョウヨボウキョウカイ

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お問合せ先

特定非営利活動法人 日本成人病予防協会
〒103-0004 東京都中央区東日本橋3-5-5 日本医協第2ビル

  • 03-3661-0175
  • 03-3669-4733

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