資格認定試験申込フォーム

入力 確認 完了

ご注意

  • ご記入の際、英数字以外は全て全角の文字をご使用ください。
  • は、必須項目ですので必ずご記入ください。
  • 受験料は6,600円（税込）です。（受験料とお申込が揃った時点でお申込完了となります）
  • コンビニ決済とクレジット決済希望の方は、フォーム入力完了後、リンク先の決済画面にお進みください。金融機関への送金をご希望の方は、指定口座へご送金ください。
  • ご記入いただきました個人情報は、日本成人病予防協会でのみ使用するもので流用することはございません。
  • 受験料のお支払い後は、いかなる場合でもご返金や次回試験への繰り越しができませんので、ご注意ください。
  • 受験をするには、通信講座の添削問題4冊のご提出が必須となります。
  • 試験内容は会場ごとで異なります。1ケ月前に開催される合格対策講座と同じ会場の試験をお申し込みください。

資格認定試験受験料振込先

銀行 支店／口座番号
三菱UFJ銀行 大伝馬町支店　普通0932033
三井住友銀行 浅草橋支店　普通0993611
ゆうちょ銀行 振替口座　00100-0-607379

◎口座名義　特定非営利活動法人　日本成人病予防協会　トクヒ） ニホンセイジンビョウヨボウキョウカイ

  • 日本医協学院主催の合格対策講座の振込み口座とは異なりますのでご注意ください。
  • お振込みの際は、個人氏名と受講生番号を必ず明記してください。
  • お振込み手数料はご負担いただきますようお願いいたします。
  • お振込み明細書（領収書）は試験が終了するまで必ず保管してください。
  • 送金完了後にお申込みが完了したことになりますので、ご注意ください。
受験希望日
1つご選択ください。
氏名（漢字）
全角で入力してください。		 ※姓と名の間にスペースを入力してください。
氏名（フリガナ）
全角カタカナで入力してください。		 ※姓と名の間にスペースを入力してください。
受講生番号
半角数字で入力してください。
自宅住所

〒-半角数字で入力してください。

都道府県を選択してください。

マンション・アパート名、方等までご記入をお願い致します。
ご連絡先電話番号
半角数字で -（ハイフン）も入力してください。
受験票及び試験結果の送付先
その他を選択の場合↓下に記入してください。
勤務先名

※送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須
勤務先住所

※送付先に勤務先を指定する場合は、記入必須

〒-半角数字で入力してください。

都道府県を選択してください。

マンション・アパート名、方等までご記入をお願い致します。
勤務先電話番号
半角数字で -（ハイフン）も入力してください。
E-mail
半角英数字で入力してください。
（再度入力）
ご連絡事項
お支払い方法 ▼決済方法について
振込先金融機関 月 日頃にお振込予定 （半角数字）

日本成人病予防協会 宛

決済方法について

クレジットカード

クレジットカードをご利用いただき受験料をお支払する方法です。
取り扱いカードは、以下の通りです。

Visa、Master、JCB、Amex、Diners

「資格認定試験申込フォーム」で必要情報を入力後、リンク先でクレジットカード情報を入力し「確定する」ボタンを押すと決済が完了します。
※クレジットカード払いは、ご本人名義のカードのみご利用可能です。

コンビニ決済

コンビニ決済をご利用いただき受験料をお支払する方法です。
「資格認定試験申込フォーム」で必要情報を入力後、リンク先で表示されるお支払方法に従い、支払期限までにお手続きください。

＜ご利用可能コンビニ＞

セブンイレブン、ローソン、ファミリーマート、ミニストップ、デイリーヤマザキ、セイコーマート

※支払期限は、注文日から14日以内になります。
※支払完了後にお申込みが完了したことになりますので、ご注意ください。
※コンビニ決済は、日本国内のみの対応とさせていただきます。

金融機関への送金

受験料を当協会の指定口座へ送金してお支払する方法です。
「資格認定試験申込フォーム」で必要情報を入力してください。
※日本医協学院主催の合格対策講座の振込み口座とは異なりますのでご注意ください。
※お振込みの際は、個人氏名と受講生番号を必ず明記してください。
※お振込み手数料はご負担いただきますようお願いいたします。
※お振込み明細書（領収書）は試験が終了するまで必ず保管してください。
※送金完了後にお申込みが完了したことになりますので、ご注意ください。

＜振込先金融機関＞
●三菱UFJ銀行 大伝馬町支店 普通 0932033
●三井住友銀行 浅草橋支店 普通 0993611
●ゆうちょ銀行 振替口座 00100-0-607379
口座名義: 特定非営利活動法人日本成人病予防協会 トクヒ)ニホンセイジンビョウヨボウキョウカイ

入力の内容をご確認の上、下記のボタンをクリックしてください。


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お問合せ先

特定非営利活動法人 日本成人病予防協会
〒103-0004　東京都中央区東日本橋3-5-5　日本医協第2ビル

  • 0120-24-3737
  • 03-3661-0175
  • 03-3669-4733

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